Adult Education Intake Form

Primeiro nome: *

Inicial do nome do meio

Sobrenome: *

Endereço residencial: *

Cidade: *

Código Postal: *

Celular: *

Email:

Nome do Contato de Emergência:

Número de telefone de emergência:

Nome do empregador

Endereço do empregado

Cidade

Estado

Código Postal

Data de nascimento: *

Idade: *

Número Segurança Social:

Gênero: *Masculino Feminino

Etnia: (deve selecionar um) * Hispânico ou Latino
Não Hispânico ou Latino

Trabalho: * Trabalhando Full Time Part Time
Desempregado - Procurando emprego
Desempregado - não procurando / aposentado
Empregado, mas recebeu aviso de rescisão do contrato de trabalho ou situaçãomilitar pendent

Raça: (marque todas as opções aplicáveis) * Índio americano ou nativo do Alasca
Ásia
Americano negro ou Africano
Nativo do Havaí ou de outras ilhas do Pacífico
Branco/a

Assistência pública: SAGA TANF/TFA Nenhum dos três

Qual é o seu idioma nativo? *

Nacionalidade: *

Se você nasceu fora dos Estados Unidos, há quanto tempo vive nos Estados Unidos??

ESOL (Inglês para estrangeiros) Turno	Diploma do ensino médio para adultos/GED®
Registro de teste GED® apenas	Preparação para a cidadania (Só na parte da Tarde/Noite)
Espanhol GED®

Não se aplica	Criança (s) 5 anos ou menos
Criança (s) de 6 a 10 anos	Criança (s) de 11 a 18 anos
Você tem filhos matriculados na rede pública de ensino? * Sim Não
Se sim, qual escola e notas?

Nível / grau educacional mais alto concluído na entrada da turma(marque APENAS um) *
Sem diploma do ensino médio
Credencial alternative Diploma do ensino médio
GED®
Alguns anos de faculdade, nenhum grau Faculdade
Universidade ou grau profissional

Barreiras Culturais	Pessoa com deficiência
Dona de casa deslocada	Aluno da língua inglesar
Ex-ofensor	Jovem em um orfanato
Sem casa	Desempregado por um longo período de tempo
Indivíduo de baixa renda	Baixos níveis de alfabetização
Migrante ou trabalhador rural sazonal	Mãe/Pai solteira/o (incluindo grávidas solteiras)
Sem TANF em 2 anos ou menos	Nenhum

correções alternativas da comunidade	Sem casa
Viver em uma instituição	Centro correcional
Precisa de Transporte	Imigrante
Mãe Sub 17	Even Start Candidato
Nenhum

Selecione o curso que você deseja seguir: *

Informação pessoal:

Pais / responsáveis (marque todas as opções aplicáveis) *

Educação:

Barreiras para emprego: (marque todas as opções aplicáveis) *

Características diversas (marque todas as opções aplicáveis) *

RAZÕES PARA A INSCRICÃO (marque todas as opções aplicáveis)

Comunidade Ganhar cidadania Utilizar serviços comunitários Votar nas eleições	Trabalho Começar a trabalhar Manter Emprego Entrando no serviço militar Nenhum dos três
Educação * Melhorar habilidades básicas (ABE/ESOL) Ganhar um diploma do Ensino Médio Entrar na faculdade ou treinamento pós-secundário Entre no treinamento abaixo do nível pós-secundário Progresso em direção ao diploma do ensino médio (GED®,CDP,NEDP)	Instrução Necessária Ordem do Tribunal Necessário para obter assistência pública
Família Aumentar o envolvimento na educação das crianças Ajudar com mais frequência na escola Aumentar o contato com os professores das crianças Mais envolvido nas atividades escolares das crianças Aumentar o envolvimento na atividade infantil Ler para as crianças Visitar biblioteca Comprar livros ou revistas